「座・高円寺」土日託児申込フォーム（託児事業者：NPO法人ちぃきちぃき）

・ 公演チケットのご購入、またはご予約済のお客様のみ受付しております。
・ お申し込みはご利用希望日の１週間前（正午）までとなります。それ以降はお受けできません。
・ 複数チケットをお持ちの方は、公演ごとにお申し込みが必要です。

【託児サービス】（定員あり）
対象年齢：1歳～未就学児 / 要事前申込
料金：1歳児 1,500円 / 1人、　2歳児以上1,000円 / 1人
託児事業者：NPO法人ちぃきちぃき
公演日当日、劇場２階受付にてお支払いください。（杉並子育て応援券利用できます）

【問い合わせ】
座・高円寺ボックスオフィス
電話：03-3223-7300　（10:00～18:00／月曜休）
Eメール：boxoffice@syuzgen.com

【当日のお持物やご案内について】
お申し込み完了後、詳細を記載した自動返信メールをすぐにお送りいたします。
万が一メールが届かない場合は、お手数ですが迷惑メールフォルダをご確認ください。
また、託児日が近づきましたら、当日の詳細なご案内をメールまたはお電話にて改めてご連絡いたします。
受信設定をされている場合は、事前に下記のドメインからのメールを受信できるようお願いいたします。
　・@form-mailer.jp
　・@syuzgen.com

託児を申し込む公演の名称
託児を申込む公演の日付
本フォームは土曜日・日曜日に開催される公演の託児専用です。
申込締切が過ぎた公演は選択できません。

平日公演の託児につきましては、こちらをご利用ください。https://x.gd/hqAKa（株式会社マザーズ）
託児を申し込む公演の開演時間
チケットご予約者名
保護者氏名と異なる場合はご入力下さい
当日の座席番号
※発券前の方は【発券前】、自由席公演の方は【自由席】とご記入ください。当日座席番号を確認させていただきます。
終演後のイベント（アフタートーク等）開催回のチケットをお持ちの場合は、参加されますか？
※終演後のイベントがないチケットの場合は回答の必要はありません。
保護者氏名（漢字）
ふりがな
住所





当日連絡先電話番号
メールアドレス
①今後のご連絡方法（託児受付時間や持ち物などのご連絡）

ご都合の良い連絡方法をお選びください。

② 当日のコミュニケーション方法（お預け・お迎え時、緊急時など）

シッターやスタッフとのやりとりで希望する方法をお選びください。（複数選択可能です）

※観劇中に緊急のことがあった場合は、スタッフがお席まで伺います。
② 当日のやりとり（お預け・お迎え時、緊急時など）でその他を選んだ方
やりとりしやすい言語を教えてください。
託児お子様人数
お子様1：お名前（よみがな）
お子様1：生年月日
年
月
日
お子様1：性別
シッターに事前に伝えておきたいこと（アレルギーや既往歴・障害・気になること。その他好きな遊びなど）
（記入例）
・人見知りなので、はじめは少し離れて見守ってもらえると助かります。
・子どもは、日本語と英語を使います。英語のほうがやりとりしやすいです。
・お昼寝用のタオルを持参します。
・保護者はろう者です。筆談でお願いします。
お子様2：お名前（よみがな）
お子様2：生年月日
年
月
日
お子様2：性別
シッターに事前に伝えておきたいこと（アレルギー・既往歴・障害・気になること・その他好きな遊びなど）
お子様3：お名前（よみがな）
お子様3：生年月日
年
月
日
シッターに事前に伝えておきたいこと（アレルギー・既往歴・障害・気になること。その他好きな遊びなど）
個人情報の取扱いへの同意
お申込みにあたりご記入いただいた個人情報は、託児サービスの提供目的にのみ使用し、それ以外の目的には使用いたしません。なお、託児の手配に必要な範囲で、委託先の託児事業者（NPO法人ちぃきちぃき）と共有いたします。
当劇場（指定管理者：合同会社syuz'gen）の個人情報の取り扱いについては、こちらのページをご確認ください。
https://za-koenji.jp/privacy/